| 附件1 | | | | | | | | 困 境 儿 童 基 本 生 活 费 ? 申 请 审 批 表? | | 填表单位： | | | 填表人： | | 填表日期： | | 困
? ? 境
? ? 儿
? ? 童
? ? 基
? ? 本
? ? 情
? ? 况 | 姓名 | | 性别 | 男（? ）
? ? 女（? ） | 籍贯 | | 贴照片处 | | 民族 | | 出生日期 | | | 身份证号 | | | 身体状况 | 健康（? ） 、重残（? ? ） 、患大病（? ） 、患罕见病（? ） | | 户籍所在地 | | 户籍状况 | 农业(? )、非农业（? ? ） | | 现家庭住址 | | | 就学状况 | 学龄前（? ） 、在读（? ? ） 、辍学（? ） | 困
? ? 境
? ? 儿
? ? 童
? ? 监
? ? 护
? ? 人
? ? 情
? ? 况 | 父亲姓名 | | 年龄 | | 身份证号 | | 工作单位
? ? （或家庭住址） | | 联系电话 | | | 母亲姓名 | | 年龄 | | 身份证号 | | 工作单位
? ? （或家庭住址） | | 联系电话 | | | 其他监护人姓名 | | 年龄 | | 身份证号 | | | 与儿童关系 | | 工作单位
? ? （或家庭住址） | | 联系电话 | | | 家庭贫困情况 | 是否享受低保 | 是（? ）、 否（? ? ） | 低保证号 | | 致
? ? 困
? ? 原
? ? 因 | 父母情况 | 1.父亲情况： ? 死亡（? ）、失踪（? ）、重残（? ? ）、大病（? ）、服刑（ ）、被强制戒毒（? ）、被人民法院依法剥夺监护（? ）、 经济困难无法履行抚养义务（? ）。 | | 2.母亲情况： 死亡（? ? ）、失踪（? ）、重残（? ）、大病（? ? ）、服刑（ ）、被强制戒毒（? ）、被人民法院依法剥夺监护（? ）、 经济困难无法履行抚养义务（? ）。 | 贫困家庭
? ? 儿童情况 | 3.身体重残（? ）、患有大病（? ? ）、患罕见病（? ），需长期治疗。 | ?????????????
? ? ????????? 申领基本生活费的监护人签字：?????????
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? ? ??????????????????????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日? | 乡
? ? 镇
? ? （街
? ? 道）
? ? 审
? ? 核
? ? 意
? ? 见 | 乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：??
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? ? ???????????????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日 | 县
? ? 级
? ? 民
? ? 政
? ? 部
? ? 门
? ? 意
? ? 见 | 民政局盖章、负责人签字：
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? ? ???????????????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日 | 备
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? ? 注 | |
困 境 儿 童 基 本 生 活 费 申 请 审 批 表
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