附件1 | | | | | | | 困 境 儿 童 基 本 生 活 费 ? 申 请 审 批 表? | 填表单位: | | | 填表人: | | 填表日期: | | 困 ? ? 境 ? ? 儿 ? ? 童 ? ? 基 ? ? 本 ? ? 情 ? ? 况 | 姓名 | | 性别 | 男(? ) ? ? 女(? ) | 籍贯 | | 贴照片处 | 民族 | | 出生日期 | | 身份证号 | | 身体状况 | 健康(? ) 、重残(? ? ) 、患大病(? ) 、患罕见病(? ) | 户籍所在地 | | 户籍状况 | 农业(? )、非农业(? ? ) | 现家庭住址 | | 就学状况 | 学龄前(? ) 、在读(? ? ) 、辍学(? ) | 困 ? ? 境 ? ? 儿 ? ? 童 ? ? 监 ? ? 护 ? ? 人 ? ? 情 ? ? 况 | 父亲姓名 | | 年龄 | | 身份证号 | | 工作单位 ? ? (或家庭住址) | | 联系电话 | | 母亲姓名 | | 年龄 | | 身份证号 | | 工作单位 ? ? (或家庭住址) | | 联系电话 | | 其他监护人姓名 | | 年龄 | | 身份证号 | | 与儿童关系 | | 工作单位 ? ? (或家庭住址) | | 联系电话 | | 家庭贫困情况 | 是否享受低保 | 是(? )、 否(? ? ) | 低保证号 | | 致 ? ? 困 ? ? 原 ? ? 因 | 父母情况 | 1.父亲情况: ? 死亡(? )、失踪(? )、重残(? ? )、大病(? )、服刑( )、被强制戒毒(? )、被人民法院依法剥夺监护(? )、 经济困难无法履行抚养义务(? )。 | 2.母亲情况: 死亡(? ? )、失踪(? )、重残(? )、大病(? ? )、服刑( )、被强制戒毒(? )、被人民法院依法剥夺监护(? )、 经济困难无法履行抚养义务(? )。 | 贫困家庭 ? ? 儿童情况 | 3.身体重残(? )、患有大病(? ? )、患罕见病(? ),需长期治疗。 | ????????????? ? ? ????????? 申领基本生活费的监护人签字:????????? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????????????????? ? ? ? ??????????????????????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日? | 乡 ? ? 镇 ? ? (街 ? ? 道) ? ? 审 ? ? 核 ? ? 意 ? ? 见 | 乡镇(街道)单位盖章、负责人签字:?? ? ? ????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日 | 县 ? ? 级 ? ? 民 ? ? 政 ? ? 部 ? ? 门 ? ? 意 ? ? 见 | 民政局盖章、负责人签字: ? ? ????????????? ? ? ????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????????????????????????????? ? 年??? 月??? 日 | 备 ? ? ? ? ? ? 注 | |
困 境 儿 童 基 本 生 活 费 申 请 审 批 表
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